Meldung von Zeckenbissen

Bitte füllen Sie dieses Formblatt aus, um einen Zeckenbiss zu melden: Mit dem Absenden dieses Formulars erklären Sie sich mit den Bedingungen der nachstehenden Einwilligungserklärung einverstanden.

Einverständniserklärung für die Teilstudie 'Einsendung von Zecken von Einwohnern der Städte Bonn und Köln':

• Sie sind 18 Jahre alt oder älter.
• Sie sind Einwohner der Region Bonn-Köln.
• Sie haben das Informationsblatt über Art, Bedeutung und Umfang der Forschungsstudie sowie die damit verbundenen Datenverarbeitungsvorschriften gelesen.
• Sie erklären sich mit der Teilnahme an der Forschungsstudie einverstanden. Sie wissen, dass Sie Ihre Teilnahme jederzeit beenden können, ohne dass Ihnen dadurch Nachteile entstehen.

Feld	Wert
Datum des Fundes der Zecke
Entfernt von	Mensch Tier, welches:
Alter des Menschen/Tieres
Geschlecht des Menschen/Tieres	Männlich Weiblich
Hat sich die Zecke noch bewegt, oder hatte diese sich bereits festgebissen?	Bewegt Festgebissen
An welchem Körperteil wurde die Zecke gefunden?
In welcher Grünfläche hat die Zecke vermutlich gebissen?*
Wurde die Zecke aus dem Ausland mitgebracht?	Nein Ja, woher:
Möchten Sie ein Bild von der Zecke teilen (optional)?
Zusätzliche Informationen, die Sie teilen möchten?

*(gerne mit GPS-Koordinaten bei großen Grünflächen, das Teilgebiet, indem Sie sich aufgehalten haben, erwähnen)